Un lanț întreg de greșeli și ghinioane. Asta ar fi dus la tragedia din Spania, potrivit experților. De altfel, filozofia de siguranță a sistemelor de transport spune, în general, că un singur om care face o greșeală nu ar trebui să poată produce un astfel de dezastru. Dar cum s-au derulat lucrurile pe căile ferate spaniole în minutele de dinaintea accidentului, dar și ce sisteme puteau să îl prevină?
Modelul brânzei elvețiene (sau Swiss Cheese Model) este un principiu teoretic utilizat pe scară largă în managementul riscului, siguranța aviației, inginerie și medicină pentru a explica modul în care se produc accidentele și erorile sistemice. Conceptul este invocat adesea pentru a explica eșecurile în lanț din sistemele publice sau de infrastructură (cum ar fi accidentele rutiere, erorile medicale sau dezastrele colective).
Modelul „brânzei elvețiene” pornește de la ideea că un astfel de dezastru devine posibil doar atunci când mai multe breșe de siguranță – fie ele digitale, umane sau organizaționale – se aliniază, asemenea găurilor din feliile suprapuse de brânză, permițând pericolului să treacă prin toate barierele de protecție.
Dezvoltat în jurul anilor 1990, modelul a devenit, de-a lungul timpului, un reper în analiza accidentelor majore și a modului în care breșele de siguranță se pot cumula, ducând la dezastre.
Modelul „brânzei elvețiene”
În imaginea de mai jos, fiecare felie de brânză reprezintă o barieră de siguranță și fiecare linie roșie reprezintă momentul în care o acțiune trece de aceste bariere.
Modelul „brânzei elvețiene” în cazul accidentului feroviar din Toledo
Să vedem, așadar, cum se aplică modelul „brânzei elvețiene” în cazul accidentului feroviar din Spania, unde tragedia ar fi fost rezultatul depășirii succesive a mai multor bariere de siguranță.
În primul rând, știm că sistemul automat de semnalizare a cedat. În sine, o astfel de situație nu ar fi trebuit să reprezinte o problemă, întrucât existau proceduri care prevedeau preluarea manuală a controlului trenurilor de către dispecerii de trafic din Atocha. Mai mult, în această primă etapă, mecanismele de siguranță au funcționat: la întreruperea sistemului automat de semnalizare, trenurile respective s-au oprit automat. Problemele au apărut abia în momentul repornirii acestora, când a fost încălcată ultima barieră de protecție – cea reprezentată de procedurile de siguranță. De altfel, ministrul Transporturilor din Spania a declarat că au fost date comenzi inexplicabile. Momentul critic ar fi fost acela în care controlorul de trafic a instruit unul dintre trenuri să își continue deplasarea cu viteză, deși nu exista încă certitudinea că tronsonul de linie era liber. Astfel, ultima barieră de siguranță a fost depășită, iar lanțul de erori a culminat cu producerea accidentului.
O analiză mai amplă trebuie însă să ia în calcul mult mai mulți factori, de la modul în care era instruit personalul și respectarea procedurilor, până la cultura de siguranță din cadrul organizației și felul în care erau gestionate riscurile. Toate aceste elemente pot contribui la înțelegerea modului în care mai multe breșe de siguranță ajung să se suprapună și să ducă la o tragedie.
Expert: Suspectez că la mijloc a fost o serie de coincidențe și ghinioane în cazul tragediei feroviare din Toledo
Christian Wolmar, jurnalist și autor britanic specializat în domeniul transporturilor, a declarat la Euronews România că vede accidentul din Toledo drept rezultatul unui șir de greșeli și ghinioane.
Christian Wolmar, expert: În general, sunt proceduri de siguranță în caz de avarie care sugerează că un astfel de eveniment nu se poate petrece. Aș crede că au fost cel puțin două sau trei greșeli care au fost făcute până la momentul accidentului. Este dificil să arătăm cu degetul în acest moment și ceea ce spun este parțial speculativ, dar pare că un controlor a decis că trenul ar trebui să repornească - în condiții de „lucru permisiv” - ceea ce înseamnă că nu există alte mijloace de control al traficului, în afară de centrul de control. Sistemul nu are semaforizare, dar are procese interne care îi spun trenului să oprească. Conductorii au primit permisiunea să ignore aceste avertizări.
A primit permisiunea să circule foarte rapid. În mod normal, în aceste condiții, limita ar fi de 40 de kilometri pe oră. Aparent, ar fi primit permisiunea să circule cu 200 de kilometri pe oră.
Trebuie stabilit dacă există sau nu o problemă sistemică, dar suspectez că la mijloc a stat doar o serie de coincidențe și ghinioane.
